Autotransfusión intraoperatoria

La autotransfusión intraoperatoria (ATI), consiste en la recuperación, anticoagulación, lavado, concentración y reinfusión de la sangre vertida al campo quirúrgico mediante la utilización de un dispositivo conocido como cell-saver (recuperador de células) o autotransfusor del que existen diversos modelos en el mercado, para ser utilizada durante la intervención o en el postoperatorio inmediato. Cuando el sangrado es muy abundante también puede reinfundirse sangre filtrada no lavada a gran velocidad, denominándose esta técnica autotransfusión intraoperatoria inmediata (ATII). La implantación de estos sistemas como una rutina más en determinadas cirugías programadas o urgentes ha permitido reducir o evitar la transfusión homóloga en muchos pacientes. Probablemente en casos de pérdida masiva de sangre ha sido el mejor método para controlar la hipovolemia y anemia intraoperatoria.

1. Muñoz M, García-Vallejo JJ, López-Andrade A, Gómez A, Ruiz MD, Maldonado J. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 131-140.

2. Muñoz M, García-Vallejo JJ, Ruiz MD, Romero R, Olalla E, Sebastián C. Eur Spine J 2004; 13 (Supp 1): S107-S113.

Existen múltiples dispositivos de recogida de sangre intraoperatoria, siendo las características principales que los diferencia la existencia o no de un proceso de lavado de la sangre recuperada, la utilización de un ciclo continuo o discontinuo y la velocidad de reinfusión de la sangre recuperada.

2.1. Recuperadores tipo cell saver
En la actualidad, la mayor parte de los autotranfusores realizan un ciclo discontinuo de procesamiento, acuerdo a un esquema similar:

A. Recuperación. La recuperación de sangre del campo quirúrgico debe realizarse mediante aspiradores romos y utilizando presiones de aspiración bajas (<100 mm Hg) para minimizar la rotura de hematíes. En este mismo sentido va la contraindicación del uso de antisépticos en las soluciones de lavado del campo quirúrgico.

B. Anticoagulación. En lo que respecta a la anticoagulación, ésta debe producirse simultáneamente con la aspiración de la sangre y es preferible la utilización de heparina como anticoagulante, en lugar de citrato, ya que con ella se consigue un menor grado de hemólisis.

C. Almacenamiento. La sangre recuperada se va almacenando en un reservorio dotado con un filtro interno (20-100 ?m de diametro de poro) que elimina coágulos, grasa, partículas de hueso, etc.

D. Centrifugación, lavado y concentración. Cuando se alcanza un volumen suficiente, se procede a la separación de los eritrocitos, mediante centrifugación diferencial al tiempo que son lavados con solución salina (ClNa 0.9%). Con ello se eliminan fibrina, detritus celulares del campo quirúrgico, plaquetas, plasma, hemoglobina libre y la mayor parte de la heparina. Este proceso se realizan en las llamadas cámaras de separación que pueden ser cónicas (tipo Latham) o cilíndrica (tipo Baylor) y que pueden tener una capacidad que oscila entre los 125 y 375 mL. Posteriormente, los hematíes lavados son concentrados en suero salino (HTC 40-60%) y se procede a su envío a la bolsa de reinfusión.

E. Reinfusión. Normalmente, se intercala un filtro de 40 ?m en la línea de reinfusión al paciente para eliminar posibles microagregados. La utilización de bolsas de infusión en las que se recoge y almacena la sangre procesada en espera de su reinfusión al paciente, los atrapadores de burbujas y los sensores evitan el peligro de embolismo aéreo, que sólo podría presentarse durante la utilización de una aspiración-infusión directa.

Entre estos equipos encontramos: Cell Saver 5 (Haemnonetics), Sequestra 1000 y Autolog (Medtronic), Brad II (Cobe), o Compact Advace (Dideco). Los sistemas OrthoPAT y CardioPAT (Haemonetics), además de ser equipos sumamente pequeños y totalmente automatizados, utilizan como cámara de separación un disco dinámico que consta de una pared rígida en la cara superior y una membrana elástica en la cara inferior, lo que permite cambios dinámicos del tamaño y la forma durante el procesamiento de la sangre y la obtención de un concentrado de hematíes con un hematocrito constante. Un ciclo completo de procesamiento consta de siete pasos: llenado del disco con sangre recuperada (100 ml approx.), separación de las células por centrifugación (5.500 rpm), eliminación del sobrenadante, adición de solución de lavado (suero salino, 100 ml approx.), separación de las células por centrifugación (5.500 rpm), eliminación de la solución de lavado y, finalmente, envío del concentrado de eritrocitos lavados a la bolsa de reinfusión (http://www.haemonetics.com/site/pdf/dynamic_disk.pdf).

Finalmente, tenemos el sistema CATS (Continuous Autologous Autotransfusion System, Fresenius) que introduce, como concepto novedoso, el que la sangre se procesa sin discontinuidad. El poder realizar todas las secuencias simultáneamente permite, entre otras ventajas, la reinfusión inmediata incluso de qpequeñas cantidades de sangre. La cámara de separación se basa en un canal de sangre en el seno de una doble espirañ ( unos 30 mL). La cámara gira continuamente trasladando los glóbulos rojos desde el interior al exterior de la espiral, mientras son lavados continuamente en sentido inverso.

El CATS es el sistema de lavado que mejor elimina las partículas de grasa presentes en la sangre recuperada, mientras que el OrhtoPAT es el más efectivo en la eliminación de leucocitos. Ambos procesadores, por su adaptabilidad, están especialmente indicados en aquellas situaciones en las que se produce un sangrado lento y continuado. Para el restos de los parámetros estudiados en la sangre procesada,no existen diferencias claramente significativas entre los distintos sistemas (Tabla 1).

Aunque no resulta fácil delimitar cuando un paciente puede beneficiarse de la ATI, actualmente se considera que estaría indicada en aquellas intervenciones quirúrgicas electivas en la que se prevee que la pérdida de sangre sea importante (>1000 mL), como es el caso de la cirugía cardíaca o aótica, la cirugía ortopédica (cadera y columna), el transplante hepático, y en determinadas intervenciones urológicas, neurológicas y ginecológica, en traumatismosgraves, lesiones de grandes vasos o de órganos internos, así como en pacientes con objeciones religiosas a la transfusión, pacientes con incompatibilidades o grupos sanguíneos raros, o cuando exista un suministro limitado de sangre alogénica (1,2).

En general, las contraindicaciones de la utilización de sangre recuperada del campo quirúrgico vienen determinadas, de una parte, de las característica de esta sangre ( en función de que haya sido sometida o no a un proceso de lavado) y, de otra, de las condiciones particulares del paciente. Entre ellas destacaríamos (1,2):

· Insuficiencia renal.
· Función hepática alterada.
· Trastornos de la coagulación.
· Pacientes con alteraciones de la serie roja.
· Uso de agentes hemostáticos locales.
· Irrigación del campo con soluciones inadecuadas.
· Pacientes seropositivos HIV, Hepatitis B y C.
· Negativa del paciente a aceptar la técnica.
· Falta de experiencia del equipo quirúrgico, el anestesiólogo o el personal de enfermería en la utilización de la técnica
· Patología séptica o neoplásica (relativa, ver apartado siguiente)

1. Waters JH. Indications and contraindications of cell salvage. Transfusion 2004; 44 (suppl): 40S-44S.
2. Martínez Ripoll P. Recuperación sanguínea intraoperatoria. En: Llau JV (ed) Hemostasia y Medicina Transfusional Perioperatoria. Madrid: ARAN 2003: 381-389.

Las ventajas de la autotransfusión intraoperatoria podríamos resumirlas en:

· Disposición inmediata de sangre
· No incompatibilidad.
· No aloinmunización.
· Sin riesgo de transmisión de enfermedades virales.
· Preservación del banco de sangre.
· Aplicable en Testigos de Jehová.
· Sangre de calidad superior a la de banco.

Sin embargo, en cirugía de urgencia los sistemas de ATII, pueden tener algunas ventajas sobre los cell saver:

· Permitir la inmediata reinfusión de la sangre aspirada. El cell saver requiere un cierto tiempo para centrifugar la sangre, lavar y concentrar los hematíes.
· Al ser la reinfusión inmediata, la sangre no se enfría y con ello se obvia la aparición de arritmias, que tan frecuentemente acompañan a las transfusiones de sangre hipotérmica.
· La velocidad de reinfusión con el sistema Bentley o la bomba de CEC es máxima, muchísimo mayor que la que pueda alcanzarse con cualquier otro sistema. Este hecho puede ser vital en casos de hemorragias masivas (e.g., aneurisma de aorta abdominal roto).

Por ello, ante la necesidad de adaptar los flujos de reinfusión a las demandas, se ha introducido en algunos de los aparatos tipo cell saver una bomba de infusión o un circuito derivativo que permite resolver este problema.

En cualquier caso, no todo son ventajas ya que la autotransfusión intraoperatoria presenta una serie de inconvenientes y limitaciones, entre las que se encuentran (1):

· Hemólisis causada por cánulas de succión no adecuadas, interacción con los catéteres y superficies plásticas o velocidades de centrifugación o bombeo demasiado altas.

· Embolismo aéreo que ya prácticamente no se producen al estar dotados los autotransfusores de atrapadores de burbujas y sensores automáticos.

· Alteraciones de la coagulación y sangrado causado por un mal lavado, filtración inadecuada o reinfusión de heparina no neutralizada, aunque sin llegar a producir coagulación intravascular diseminada.

· Pérdida de proteínas, inevitablemente unida al lavado celular.

· Síndrome de Inflamación Intravascular Diseminada o “Síndrome de la sangre recuperada”, caracterizado por colapso cardiovascular súbito, SDRA y CID. Afortunadamente, se han descrito muy pocos casos en la literatura .

· Contaminación séptica de la sangre reinfundida. Su detección implica la contraindicación del procedimiento, aunque ha sido utilizada en casos de emergencia vital. Igual podría decirse de la presencia de líquidos corporales, como líquido ascítico o amniótico, por el riesgo de activación de la coagulación.

· Diseminación de células cancerosas, siendo ésta una de las contraindicaciones. No obstante, dada la importancia que puede tener la asociación de transfusiones de sangre homóloga (o de banco en general) sobre la recidiva tumoral, se están desarrollando procedimientos que permiten la total eliminación de células tumorales proliferantes en la sangre recuperada. Estos procedimientos se basan en el empleo de lavado más filtración y/o irradiación de la sangre recuperada (2-5).

Finalmente, al igual que para la autotransfusión postoperatoria, deben seguirse una serie de recomendaciones:

Para reducir complicaciones sépticas:

· La sangre autotransfundida debe ser recogida y reinfundida dentro de un período de 4?6 horas, aunque existen trabajos en los que se ha realizado una recolección-reinfusión secuencial durante las primeras 24 horas del postoperatorio.

· Esta sangre no puede ser donada al banco de sangre ni debe almacenarse.

· Deben usarse antibióticos de amplio espectro en el caso de sospecha de contaminación.

Para reducir complicaciones de microembolismos:

· Uso adicional de microfiltros en la línea de reinfusión para eliminar microagregados y partículas de grasa. Estos filtros se han mostrado también eficaces en la eliminación de bacterias y células tumorales.

4.3. Para reducir posibles efectos secundarios por hemólisis:

· Utilizar bajas presiones de aspiración (<100 mmHg) en los aspiradores de campo.

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5.1. Cirugía Electiva

- Estudios aleatorizados
Un meta-análisis de 26 estudios clínicos aleatorizados en 1939 pacientes sometidos a distintos tipos de cirugía concluye que la recuperación de sangre autóloga reduce la frecuencia de exposición a TSA (RR: 0.58; IC95%: 0.47 – 0.73). Esta disminución fue mayor en cirugía ortopédica que en cirugía cardíaca o aórtica (1).

Sin embargo, la efectividad de estas técnicas se vio reducida en aquellos ensayos en los que existía un protocolo de transfusión (RR: 0.62; IC95%: 0.50 – 0.78). De estos datos puede inferirse que un protocolo de transfusión puede reducir per se hasta un 30% el riesgo relativo de transfusión y, por tanto, debería ser la primera medida a incluir en un programa de disminución de TSA (1).
En lo que se refiere a la evolución clínica, la recuperación perioperatoria no modificó la incidencia de mortalidad por todas las causas, de reintervenciones por sangrado, de infecciones o trombosis en cualquier localización, de complicaciones de la herida quirúrgica, o de infarto de miocardio no mortal (1,2). Tampoco hubo un aumento de reacciones postransfusionales por sangre recuperada (RR: 1.72; IC95%: 0.57 – 5.17) (2).

En cirugía cardíaca, en 8 de los estudios analizados (618 pacientes) se utilizó sangre no procesada solo se observó una pequeña reducción del porcentaje de pacientes transfundidos (67.4 vs. 80%, para SF y control, respectivamente;p<0.01) (RR: 0.84; IC95%: 0.77 – 0.93) (1). Esto resultados son prácticamente idénticos a los obtenidos en un meta-análisis anterior (12 estudios; 899 pacientes; RR: 0.85; IC95%: 0.79 – 0.92) (2). Sin embargo, cuando se analizan los estudios en los que se utilizó ATI ± ATP con sangre procesada (1), más otro no incluido en este meta-análisis (3) (5 estudios; 508 pacientes) esta reducción fue más ostensible (RR: 0.61; IC95%: 0.50 – 0.74). Además, en un estudio aleatorizado reciente, se ha comprobado que la eficacia de la ATI aumenta con la admisntración de aprotinina (4). Por tanto, en cirugía cardíaca, la utilización del cell saver para la recuperación de sangre autóloga es eficaz en la reducción de los requerimientos transfusionales .

Por el contrario, en cirugía vascular, de los 4 estudios aleatorizados (267 pacientes) encontrados (1,5,6), solo 2 muestran una reducción significativa del número de pacientes transfundidos. El riesgo relativo combinado es de 0.66 (IC95%: 0.37 – 1.25). En otro estudio aleatorizado (145 pacientes) combinando ATI y hemodilución normovolémica aguda tampoco se redujo el porcentaje de TSA, aunque si el número de unidades transfundidas (7). Estos resultados indican que no hay suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de la ATI en cirugía electiva de aneurismas de aorta abdominal y de bypass aorto-femoral.

En cirugía ortopédica, los resultados de 8 estudios aleatorizados (655 pacientes) en los que se ATI y/o ATP con sangre procesada (RR: 0.42; IC95%: 0.33 – 0.53) (1,2). Estos resultados indican que, en cirugía ortopédica, la recuperación de sangre autóloga disminuye la exposición a TSA.

- Estudios observacionales.

En cirugía programada, los resultados conjuntos de 26 estudios observacionales controlados incluyendo 5498 pacientes sometidos a cirugía vascular (n=5), cardíaca (n=8), ortopédica (n=10), transplante hepático (n=1) u oncológica (n=2), indican que la RSA reduce en un 43% el porcentaje de pacientes que reciben TSA (RR: 0.57; IC95%: 0.46 – 0.69) y en una unidad el volumen de TSA (-0.96 unidades; IC95%: -1.47 – -0.47), sin que se registre un aumento de complicaciones postoperatorias (mortalidad por todas las causas, reintervención por sangrado, infección o trombosis en cualquier localización, complicaciones de la herida quirúrgica, o infarto de miocardio no mortal) (1).

En cirugía por procesos neoplásicos hepáticos o vesicales, tres estudios sugieren que la utilización de ATI es segura, ya que no aumenta la tasa de metástasis ni disminuye la supervivencia (8-10). Nos obstante se recomienda no reinfundir sangre muy contaminada por células tumorales. Por ello, además del lavado y la filtración, se recomienda la irradiación de esta sangre para eliminar la células cancerosa y/o su capacidad replicativa .

5.2. Cirugía urgente

En traumatología, en a una serie restrospectiva de pacientes con fractura de columna (n=238), la utilización de la ATI redujo tanto el porcentaje de pacientes con TSA (45 vs. 82%, para ATI y control, respectivamente; p<0.001) como el volumen de ésta (743 vs. 1403 mL, respectivamente; p<0.008) (11).
En cirugía vascular urgente por ruptura de aneurisma de aorta abdominal (RAAA), un estudio retrospectivo sobre 61 pacientes se encontró que la ATI disminuye tanto el número de unidades de TSA, como la mortalidad intra y postoperatoria (12). Por otra parte, la autotransfusión intraoperatoria con sangre no lavada también se ha utilizado en RAAA (13) y existen estudios de seguridad y eficacia en comparación con la sangre lavada en AAA electivos (13-14).

Finalmente, en traumatismos abdminales cerrados (TAC), se ha descrito la experiencia de la utilización de ATI una serie de 152 pacientes en los que reinfundio el equivalente 7 unidades/paciente. Se cubrieron un 50% de las necesidades transfusionales y el procedimiento fue coste efectivo en el 75% de los casos (15).
Por tanto, aunque la mayor parte de los estudios publicados son presentaciones de casos, o series retrospectivas no controladas, parece que la ATI podría ser de utilidad en intervenciones urgentes de cirugía vascular o traumatológica, en traumatismos abdominales que no afecten a vísceras huecas, y en traumatismos torácicos.

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